【稲作経営者会議員　全体調査票】

記入日：　　年　　月　　日
１．基本情報　※必須記入事項
①氏名：　　　　　　　　　　②住所：　　　　　　　　　　　　　　　　
③生年月日：　　　　年　　月　　日（満　　歳）
④TEL：　　　　　　　　　　FAX：　　　　　　　　　　　
⑤E-mail：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
⑥経営面積　　　　ha
（作目内訳：水稲　　ha、その他：　　　　　　　　　　　　　）

２．経営概況　※以下は記入できる範囲でお願いします
①経営体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
②経営形態：個人／株式会社／有限会社／農業生産法人
その他（　　　　　　　　　　　　　　）
③経営内容：稲作／加工／集荷／販売／その他
　　　　　　加工所・直売店などがある場合（名前　　　　　　　　）
④経営面積内訳
　　（面積内訳：自作地　　　ha、借地：　　　ha）
⑤地　形：平地／中山間地／山地／干拓地／その他（　　　　　　）

３．その他　ご意見・ご要望等ございましたらご記入ください。

【本件に関するお問い合わせ】
全国稲作経営者会議　事務局
全国農業会議所　担当：青木 
TEL:03-6910-1124　FAX:03-3261-5131
E-mail：inakeikaigi@nca.or.jp　　　

【本件に関するお問い合わせ】
全国稲作経営者会議　事務局
全国農業会議所　担当：白川・伊東
TEL:03-6910-1124　FAX:03-3265-5140
E-mail：inakei-kaigi@nca.or.jp